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Telefon: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Krankenversicherung: 4. Angaben zu Ihrer Frauenärztin/Ihrem Frauenarzt, Ihrer Hausärztin/Ihrem Hausarzt Frauenärztin/-arzt Name: Adresse: Sollen wir Ihre Frauenärztin/ihren Frauenarzt über das Untersuchungsergebnis informieren? JA Hausärztin/-arzt NEIN Name: Adresse: Sollen wir Ihre Hausärztin/ihren Hausarzt über das Untersuchungsergebnis informieren? JA NEIN 5. Angaben zu früheren Mammographie-Aufnahmen Sind bei Ihnen schon früher Mammographie-Aufnahmen erstellt worden? Falls JA, bitte ausfüllen: Wann wurden die letzten Mammographie-Aufnahmen erstellt? Monat/Jahr: Wo wurden die letzten Mammographie-Aufnahmen erstellt? Name der Ärztin/des Arztes: JA NEIN
Sagot :
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